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典型案例

 

颅内肿瘤合并其他疾病,详细诊断才是治疗关键

 

http://www.999brain.com        时间:2019-01-18   来源:神经外六科   编辑:YSS   阅读:4879

    梁大爷,71岁,最近1周无明显诱因出现头晕,伴随走路不稳,向右侧倾斜的情况,自己不敢走路,需要家人搀扶。家人带梁大爷到当地医院就诊,医生怀疑疑脑梗塞,头颅MRI提示:鞍区占位,垂体腺瘤?医生针对脑梗塞予以其阿司匹林、阿托伐他汀等药物治疗,一周后,梁大爷的头晕略有好转。考虑到鞍区占位性病变可能影响肢体,家人有意向到上级医院进一步诊治,于是梁大爷被转入广东三九脑科医院。

    入院后,梁大爷完善了相关检查,头部MRI提示:1.鞍区占位性病变,考虑垂体腺瘤可能性大(图1);2.右侧半卵圆中心多发亚急性腔隙性脑梗塞;3.双侧基底节区及桥脑多发陈旧性脑梗塞灶;4.脑白质多发变性灶;5.弥漫性脑萎缩。

    医生考虑,梁大爷的脑梗塞为陈旧及亚急性脑梗塞,与走路不稳症状不能良好对应。由于梁大爷神经系统查体时较为紧张,不知所措,医生给予反复多次神经系统查体,最终得出重复率较高的阳性结果及具有阴性鉴别意义的结果,如下:双手指鼻试验准。左侧巴氏征弱(+);左侧膝反射活跃+亢进;右侧大脚趾、右足背外侧缘、右足内侧缘浅感觉减退。右侧跟膝胫试验(+);左侧跟膝胫试验(-)。因患者张腿睁眼站立亦站不稳,向右偏斜,故不查闭目难立征。右侧臀中肌、臀大肌肌力减退Ⅲ+级。余肌力Ⅴ级。

    神经外六科吴杰主任考虑,垂体腺瘤的治疗需要结合激素化验的结果,梁大爷的内分泌检查无异常,无功能垂体腺瘤常因占位效应引起相应症状,如视力下降、视野缺损、头疼等。当疾病一元论不能良好解释所存症状时,需要考虑并存其它疾病的可能性。梁大爷有脑梗塞,为亚急性和慢性脑梗塞。位于右侧半卵圆中心和双侧基底节区及桥脑,不能很好解释与其明显的站立不稳,向右侧偏斜的问题。

    由于梁大爷患有腰椎间盘突出二十多年的时间,结合外院检查的腰部MRI(L4-5节段椎间盘突出),康复科医生予以其抗水肿、营养神经、康复训练等对症支持治疗后,梁大爷感觉症状有好转,之后被转入骨科继续治疗。

    点评:现在的检查手段很多也很先进,但不能取代细致的神经系统查体。患者臀中肌及臀大肌肌力明显减退,骨盆控制力差。其中,臀中肌由L5S1发出的臀上神经支配;臀大肌由L5S1发出的臀下神经支配。患者浅感觉减退区域亦提示L5S1病变。这与目前检查中的腰椎间盘突出病变能良好对应。故考虑患者站立及行走不稳与腰椎间盘突出关系密切。严密的诊断思维及细致的查体是定位病变的关键,有了初步的定位之后开检查才能有的放矢。

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